Dieckmann Bestattungsinstitut KG Kurstraße 64 · 14776 Brandenburg Tel. (0 33 81) 25 25 0 Fax (0 33 81) 25 25 25 eMail-Adresse: info@bestattungendieckmann.de Internet: http://www.bestattungsinstitut.de/dieckmann          Ja, bitte nähere Informationen. Meine persönlichen Angaben: * Pflichtangaben   Frau   Herr Vorname Nachname * Geburtsname Geboren am *   Geboren in   Jetziger Wohnort Straße * Postleitzahl *   Ort *   Telefon privat *   Fax privat   eMail-Adresse (falls vorhanden) Meine Versicherungen: Privat bei   Ort   Privat bei   Ort   Lebensversicherungen bestehen   Ja   Nein Sterbegeld wird gezahlt   Ja   Nein   Gesellschaft  Angaben zur gewünschten Bestattung:  Erdbestattung mit Trauerfeier   Friedhof     Grabstelle vorhanden     Ja   Nein  Feuerbestattung mit Trauerfeier     mit Sarg   Urne     ohne Trauerfeier  Seebestattung Nordsee   Ostseee        Anonyme Bestattung als Einäscherung   als Erdbestattung   mit Trauerfeier   ohne Trauerfeier  Ich möchte die Bestattung mit Ihnen persönlich besprechen  Bitte rufen Sie mich an, um einen Vorsorgevertrag zu besprechen  umgehend  am      vormittags    nachmittags    um    Uhr  Senden Sie mir die Broschüre "Rat und Hilfe im Trauerfall" mit weiteren Informationen zu. Mich interessieren zusätzlich   Wie geht es jetzt weiter? Sie können dieses Formular jetzt auf Ihrem Drucker ausdrucken und uns zufaxen, zusenden  oder persönlich bei uns abgeben.   Sie können uns dieses Formular auch direkt per eMail zusenden.   Bitte geben Sie dazu den dargestellten Sicherheitscode ein! Wir danken für Ihr Vertrauen und melden uns wunschgemäß. Bitte legen Sie dieses Blatt ausgefüllt nochmals zu Ihren persönlichen Unterlagen.